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統合失調症とは

統合失調症



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1.はじめに


統合失調症は、発生頻度の高さ、病像の特異性、治療上の困難さなどから、最も重視すべき病気といえる。にもかかわらず、身体的基盤については今のところ確実な知見が得られていない。その診断はもっぱら精神症状と経過を観察することによって行われる。

経過の特徴は、

  1. 主として青年期に発症し、
  2. しばしば進行性または推進性に経過し、
  3. しばしば人格の統合性において特有の欠陥を残遺するか、ときには人格の荒廃状態に至る、

というものである。

精神症状は、様々なものがあるが、主なものとしては、

  1. 対人接触に際しての特有な障害(思考の硬さ、不自然なぎこちなさ、表情の少なさ、心の通じにくさ、プレコックス感など)、
  2. 主観的症状(世界没落体験、迫害妄想、心気妄想、血統妄想などの妄想、対話性幻聴、作為思考、影響体験など)、
  3. 客観的症状(自閉性、両価性と呼ばれる特有の感情、意思障害、衝動的興奮や混迷などの緊張病性症状、言語新作や支離滅裂思考などの思考障害など)

に分けられる。


2.歴史



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統合失調症を歴史的に見れば、E.クレペリンが精神病を経過によって2つに分け、1899年に経過の収まる躁うつ病と並ぶ疾病として早発性痴呆を設けた。E.クレペリンは、E.ハッカーの破瓜病(1871)K.カールバウムの緊張病(1874)を同じ障害としてまとめ、A.B.モレルの早発痴呆(1860)の名を借用している。幻覚や妄想、興奮や混迷などは様々であるが、共通していることは「若い頃に発症し、次第に進行して、やがて認知症状態に達する病気」という経過にあると見たといえよう。E.クレペリンは、この早発性痴呆の中に破瓜型、緊張型、妄想型の4つの亜型を区別した。

しかし、これが名称通りに必ずしも青年期に発症するものとは限らず、また、必ずしも痴呆に至らないものも含まれることから次第に批判されるようになった。痴呆(=認知症)とは異なり、知的能力の低下は起こらず、ただ、意欲や感情が鈍麻し、外界に対して無関心になったり、だらしなくなったりする。一見すると馬鹿になったように見えるだけであり、1911年、E.ブロイラーによって統合失調症(はじめは精神分裂病群として報告した後に精神分裂病となり、統合失調症に名称を変更している。)の名称に置き換えられた。E.ブロイラーは、精神機能の間に「分裂(統合を失う)」が起こり、あたかも指揮者のいないオーケストラのように心の働きがバラバラになってしまうと考えた。


3.基本症状と辺縁症状



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E.ブロイラーによると、統合失調症の中には、必ず認められる症状(基本症状あるいは主軸症状)と、必ずしも認められない症状(辺縁症状あるいは副次症状)があるという。

(1)基本症状あるいは主軸症状

ア 思考障害

思考障害は、論理の繋がりが途絶えて観念と観念の間が緩む連想弛緩や支離滅裂などである。これが極端になると、「言葉のサラダ」といわれるように、全く意味のない言葉がただただ並べられているような状態になる。軽い場合は、言葉の使い方にズレ(思考偏奇)が感じられ、飛躍が多い程度。あるいは逆に、形式的に過度に論理的であるため、かえって非現実的な内容・結論になることもある(病的合理性)。幻覚や妄想もなく、自我障害もはっきりしない単一型の統合失調症の場合、この思考障害が鑑別診断の上で特に重要になる。

中安信夫は、この単一型の統合失調症とアスペルガー障害の誤診がかなりあったのではないかと述べている。

イ 感情障害

感情障害は、感情の乏しさ、鈍麻、平坦化であり、ときに不自然なこどもっぽさ(児戯的)などである。もちろん、興奮、情動の嵐、攻撃性といったものが、抑制が効かないまま現れ、非行・犯罪がその結果行われることも稀ではないが、多くの統合失調症(特に慢性統合失調症)に特徴的なのは、感情障害である。このような感情障害が著しくなれば、接するものに「異様な」印象を与えることになる。これを「統合失調症くささ」、「プレコックス感」と呼ぶ。

この感情は、統合失調症を前にして治療者のこころの中に生じる(逆転移)、困惑、嫌悪、異質感の感情をもとにした「感情診断」(福島、1985)というものかもしれない。

ウ 自閉性


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日常生活の過ごし方であり、無為、自閉、だらしなさなどである。

エ 補足

上記3つが基本症状であり、①幻覚、②妄想、③自我障害などの辺縁症状はそれほど重要ではない。これらの症状は現れる場合と現れない場合があり、統合失調症以外にも見られるため診断的な意義が乏しいが、その一方、辺縁症状こそ実は基本症状であり、基本症状は単なる後遺症に過ぎないという見方もある。

「幻覚・妄想があれば精神病」といえるものの、「だからといって統合失調症とはいえない(福島、1985)」。

(2)辺縁症状あるいは副次症状

ア 幻覚


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実際にはそこにないものを知覚すること。見間違いや聞き間違いのような錯覚とは異なり、そこにいないものを近くする。幻覚では幻聴が主で、人の声が多く、避難され、悪口を言われることが多い。自分の考えが声になって聞こえたり(考想化声)、声だけでなく、身体に聞こえてきたり(精神性幻覚)することもある。

イ 妄想


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ありえない考えを本気で信じ込むこと。おかしいと指摘されても、決してその考えを曲げない。超絶頑固者(だから病気)。多いのは、関係妄想や被害・迫害妄想で、周囲の出来事と自分を被害的に結びつけた上で、意味付けを行おうとする(関係妄想)。それ以外にも、注察妄想、血統妄想、家族否認妄想、誇大妄想、恋愛妄想などがある。

ウ 自我障害

自分の意志によらずに何者か(神や、電波など)によって自分の行動や思考が影響されてしまう体験(させられ体験、作為体験)や、自分の考えが外に漏れてしまったり、引き抜かれたり、それが声になってしまったりする、思考伝播、思考察知、思考奪取、思考化声などのことである。


4.治療


統合失調症は、良くなる可能性がある。25%は完全に治り、25%は多少の障害を残し(例えば変わり者と見られたり、再発しやすかったり)、25%は社会や家族の援助が必要でときに入院し、25%はE.クレペリンのいう痴呆に陥って入院が必要になる。

その一方、一度統合失調症を発症したことのある人は、多少のストレスで幻覚・妄想などを再発することが多い。これは覚醒剤精神病が、薬、酒、ストレスなどですぐ再発するフラッシュバック現象と通じる現象である(福島、1985)。


5.分類



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WHOのICD10(国際疾病分類)によれば、統合失調症は次に分類される。

F20.0 妄想型統合失調症

F20.1 破瓜型統合失調症

F20.2 緊張型統合失調症

F20.3 型分類困難な統合失調症

F20.4 統合失調症後抑うつ

F20.5 残遺型統合失調症

F20.6 単純型統合失調症

F20.8 その他の統合失調症

F20.9 統合失調症

このうち破瓜型、緊張病型、妄想型の3型が広く用いられている。 なお、K.シュナイダーは、臨床的・経験的に統合失調症の診断に役立つ症状(一級症状)として、①考想化声、②対話性幻聴(話しかけと応答の形の幻聴)、③被影響体験、④思考奪取、⑤その他思考への干渉、⑥考想伝播、⑦妄想知覚、⑧作為体験や被影響体験などをあげている。

(1)妄想型統合失調症

発症は30~35歳と比較的遅く、幻覚と妄想が主症状で、人格の崩れが比較的少ない。感情鈍麻も滅裂思考も少なく、疎通性が保たれていることが多い。荒廃に至るとしても、なかなか時間がかかる。幻覚と妄想は頑固に保持される。

(2)破瓜型統合失調症

多くは20~25歳頃に徐々に発症し、慢性的に経過し、放置すれば人格の荒廃に至りやすい。発症初期は神経症に似た症状を訴えるが、やがて人目を避け、幻覚や妄想が生じて学校や会社を休むようになる。感情鈍麻や自発性の欠如が目立ち、表情が乏しくなって何事にも無頓着となって、徘徊や放浪の生活に陥ってしまう。

(3)緊張型統合失調症


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20~25歳頃に突然発病するのが特徴(その前に、不眠、不穏、不安、倦怠感などを訴えることがある)。激しい興奮を示したかと思うと、その反動から突然動かなくなる。寛解しやすいが、再発も多い。



6.原因


統合失調症の原因は、明らかになっていない。薬物療法が一定の成果を示したことから、生物学的基盤の存在が推定されるものの、遺伝的要因や環境的要因も認められている。


7.力動的な理解


統合失調症は、こころの中(精神内界)と対人関係の機能に関連する遺伝的な素因を持つ障害である。「これぞ、統合失調症の治療!」などというものはまだない(G.O.ギャバ―ド,2019)。症状を記述する場合、陽性症状(明らかにあるもの)、陰性症状(欠如したもの)、障害された人間関係の3つの群への分類が有効であるとされる。

(1)陽性症状

陽性症状は急性の精神病エピソードを伴って短時間のうちに生じる、妄想のような思考内容の障害、幻覚のような知覚の障害、緊張病のような行動の障害を含む。誘引となる出来事に対する反応と関係していることが多い。葛藤と密接に関わっている。陽性症状から自由になることが、治療を受けるための第一歩になる。

(2)陰性症状

多彩で目立って、そこに「ある」のが陽性症状であるのに対し、陰性症状は機能が「ない」こととして分類される。これらの陰性症状には、制限された情動、思考の貧困、アパシー(無力感)、アンヘドニア(快楽消失)が含まれる。遺伝的要素と密接に関係している。

(3)その他

  • 精神症状には意味がある(Karon、1992)。誇大妄想や幻覚は、自尊心が傷つけられた直後に生じることがある。また、思考や知覚の古代的内容には、自己愛の傷つきを相殺するための努力であるかもしれない。

  • 患者にとって人と関わることは恐怖に満ちている。自我境界の統合や他者との融合の恐怖により、孤立を求めようとする。しかし、治療関係によって他者とのつながりは信じられるものと提示することができる。

  • 感性ある臨床家との治療関係は、患者の質を根本的に改善する(Rund、1990)。


精神力動的精神医学【第5版】―その臨床実践

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8.まとめ



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統合失調症は多彩な症状を見せるものの、春日(2017)は、その本質について、精神の何かが分裂したり、統合を失う病気であり、その「何か」とは何かと論じ、それを「適切な距離」であると指摘する。つまり、適切な距離が離れ過ぎたり、ばらばらになってしまい、その結果、思考が突飛になったり異常になったりする病気である。

いったん統合失調症になって自我が弱まると、その結果、自分だけの世界、自分のための心の中の逃げ場を守りきれなくなる。安全なはずの我が家であるはずなのに、その壁が取り払われて屋内がむき出しになってしまう。すると、当然、強烈な不安が襲ってくる。恐怖感に駆られ、自分というものがなくなってしまったように感じる。

自分のこころが丸裸になるという感覚は、不安でいっぱいになる体験に違いない。だからこそ、妄想という物語にすがりついて事態を理解しようとするのかもしれない。

春日(2017)より


私家版 精神医学事典

私家版 精神医学事典

  • 作者:春日武彦
  • 発売日: 2017/08/22
  • メディア: 単行本